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　　始興縣馬市鎮(zhèn)廣東博泰紙業(yè)有限公司“11·21”一般機(jī)械傷害事故 

　　調(diào) 

　　查 

　　報(bào) 

　　告 

　　始興縣馬市鎮(zhèn)廣東博泰紙業(yè)有限公司“11·21”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組 

　　2018年12月19日 

　　始興縣馬市鎮(zhèn)廣東博泰紙業(yè)有限公司“11·21”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告 

　　2018年11月21日上午10時(shí)35分左右，始興縣馬市鎮(zhèn)廣東博泰紙業(yè)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。 

　　11月21日上午11時(shí)左右始興縣安監(jiān)局接到始興縣公安局110指揮中心的報(bào)告稱馬市鎮(zhèn)廣東博泰紙業(yè)有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人受傷，接報(bào)后，始興縣安監(jiān)局立即組織人員趕赴現(xiàn)場調(diào)查了解，并向縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)及市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了事故情況。縣委縣政府高度重視，指派縣委常委、副縣長李勇率領(lǐng)公安局、人社局、總工會、工業(yè)園區(qū)管委會、馬市鎮(zhèn)政府等單位趕赴現(xiàn)場，指揮應(yīng)急救援行動。 

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，始興縣人民政府成立了由縣委常委、副縣長任組長，縣府辦、安監(jiān)、檢察院、公安、人社、總工會等有關(guān)部門組成了始興縣馬市鎮(zhèn)廣東博泰紙業(yè)有限公司“11·21”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，為查清事故的原因，事故調(diào)查組還聘請了二位專家，對事故發(fā)生原因進(jìn)行技術(shù)鑒定分析。 

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、詢問相關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和對發(fā)生事故的設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行技術(shù)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概述 

　　（一）發(fā)生事故單位：廣東博泰紙業(yè)有限公司。 

　　（二）事故單位類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。 

　　（三）事故發(fā)生時(shí)間：2018年11月21日上午10時(shí)35分左右。 

　　（四）事故發(fā)生地點(diǎn)：始興縣馬市鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)廣東博泰紙業(yè)有限公司（地號：440222101001GB00012）。 

　　（五）事故類別：機(jī)械傷害。 

　　（六）事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　（七）事故嚴(yán)重級別：一般事故。 

　　（八）傷亡人員情況：死亡1人。 

　　（九）直接經(jīng)濟(jì)損失：約120萬元。 

　　二、事故發(fā)生單位及事故發(fā)生項(xiàng)目概況 

　　（一）發(fā)生事故單位概況 

　　廣東博泰紙業(yè)有限公司成立于2011年6月3日，法定代表人：鐘衛(wèi)東；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；公司地址：始興縣馬市鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)（地號：440222101001GB00012）；統(tǒng)一社會信用代碼：914402225764757705；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：再生包裝紙、紙板、紙箱（不含印刷）；收購：非生產(chǎn)性和生產(chǎn)性廢舊金屬、廢紙。 

　　    （二）事故發(fā)生項(xiàng)目概況 

　　廣東博泰紙業(yè)有限公司于2011年開始籌建，2013年底竣工投產(chǎn)，2015年擴(kuò)建增加第二條生產(chǎn)線，2016年3月建成投產(chǎn)。廣東博泰紙業(yè)有限公司公司成立了安全生產(chǎn)委員會，由法人代表和總經(jīng)理擔(dān)任正、副主任，按照法律規(guī)定配備了專職安全管理人員。該公司現(xiàn)有員工160人，生產(chǎn)車間員工130人，采用8小時(shí)工作制，三班輪換，年工作330天。 

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況 

　　    2018年11月21日8時(shí)，廣東博泰紙業(yè)有限公司抄紙車間2號機(jī)完成交接班。由于2號機(jī)持續(xù)生產(chǎn)時(shí)間較長，設(shè)備內(nèi)存留的殘?jiān)^多，車間主任李集海向該公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，請求停機(jī)清潔設(shè)備內(nèi)的殘?jiān)＝?jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)同意后，李集海便下達(dá)停機(jī)指令要求并組織員工搞衛(wèi)生。10時(shí)左右，設(shè)備清潔工作完成，10時(shí)10分左右，李集海、李宏炳按規(guī)定程序進(jìn)行開機(jī)前的檢查，然后開始生產(chǎn)。 

　　當(dāng)班工人林祥銀和鄧國光負(fù)責(zé)網(wǎng)部崗位，其中鄧國光負(fù)責(zé)網(wǎng)部的壓榨部位工作，林祥銀負(fù)責(zé)網(wǎng)部前端部位工作。10時(shí)35分左右，林祥銀在2號機(jī)網(wǎng)部擅自探身入機(jī)架內(nèi)，用PVC管清理導(dǎo)輥上的積漿，此時(shí)車間主任李集海正好在對面檢查除渣器的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，看見林祥銀探身進(jìn)機(jī)架內(nèi)，趕緊大聲呼叫林祥銀，但由于設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生的聲音較大，林祥銀沒有聽到。于是李集海馬上跑向林祥銀，跑到離林祥銀還有4米左右的時(shí)候，看到林祥銀已經(jīng)被卷入設(shè)備。李集海見此情況快速跑到操作臺按下緊急停機(jī)按鈕，停止網(wǎng)部設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)，叫工人打電話向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。廠長朱曉明看到李集海扶著操作臺，就問怎么回事，有員工說網(wǎng)部出事了，朱曉明趕到網(wǎng)部看到林祥銀受傷躺在機(jī)器地下，趕緊報(bào)120，同時(shí)向公司董事長鐘衛(wèi)東報(bào)告。鐘衛(wèi)東接報(bào)告后從車間辦公室跑步來到現(xiàn)場，組織搶救傷者，公司總經(jīng)理葉建明也隨后到達(dá)現(xiàn)場，組織員工用擔(dān)架將林祥銀抬到車間門口等待救護(hù)車。10時(shí)50分左右，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)生即刻對林祥銀進(jìn)行搶救，幾分鐘后醫(yī)生宣布林祥銀搶救無效死亡。 

　　死者林祥銀，男，1974年10月10日出生，現(xiàn)年44歲，系始興縣馬市鎮(zhèn)都塘村人，2018年7月進(jìn)入廣東博泰紙業(yè)有限公司工作。 

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

　　（一）事故原因 

　　1、直接原因 

　　   林祥銀在機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，違反操作規(guī)程用PVC管清理導(dǎo)輥積漿，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。  

　　2、間接原因 

　　（1）廣東博泰紙業(yè)有限公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，沒有嚴(yán)格督促從業(yè)人員遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程。 

　　（2）廣東博泰紙業(yè)有限公司對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。 

　　（3）廣東博泰紙業(yè)有限公司作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，未在重點(diǎn)工作崗位懸掛崗位操作規(guī)程和安全警示標(biāo)識也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。 

　　（4）廣東博泰紙業(yè)有限公司隱患排查治理工作流于形式。 

　　（5）廣東博泰紙業(yè)有限公司沒有按照國家相關(guān)法律、法規(guī)的要求定期組織從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)應(yīng)急救援演練。 

　　（二）事故性質(zhì) 

　　經(jīng)過事故調(diào)查分析認(rèn)定，始興縣馬市鎮(zhèn)廣東博泰紙業(yè)有限公司“11·21”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議 

　　通過對事故原因的分析和認(rèn)定，本著以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩的原則，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組建議對此事故中的相關(guān)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人給予如下處理： 

　　（一）對事故單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見 

　　    廣東博泰紙業(yè)有限公司：該公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，車間作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，沒有嚴(yán)格督促從業(yè)人員執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全教育培訓(xùn)工作不到位，未在重點(diǎn)工作崗位懸掛崗位操作規(guī)程和安全警示標(biāo)識，沒有按照國家相關(guān)法律、法規(guī)的要求定期組織從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)應(yīng)急救援演練，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第㈠款、第三十二條及第四十一條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十六條第㈠項(xiàng)及第一百零九條第㈠項(xiàng)規(guī)定，對廣東博泰紙業(yè)有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。 

　　（二）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理意見 

　　1.鐘衛(wèi)東（廣東博泰紙業(yè)有限公司法人代表）：作為廣東博泰紙業(yè)有限公司法人代表，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第㈤項(xiàng)的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第㈠項(xiàng)的規(guī)定，對鐘衛(wèi)東給予相應(yīng)的行政處罰。 

　　2.葉建明（廣東博泰紙業(yè)有限公司總經(jīng)理）：作為廣東博泰紙業(yè)有限公司總經(jīng)理，主管安全生產(chǎn)工作，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全隱患排查治理工作流于形式，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第㈤項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第㈠項(xiàng)的規(guī)定，對葉建明給予相應(yīng)的行政處罰 

　　3.林祥銀（死者）：安全意識淡薄，違章操作，自我保護(hù)能力不強(qiáng)，鑒于其已死亡，不再追究責(zé)任。 

　　六、事故防范措施建議 

　　 該起事故的發(fā)生，暴露了事故單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不完善，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理工作不到位，流于形式，從業(yè)人員安全意識淡薄。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下防范措施和建議： 

　　 （一）廣東博泰紙業(yè)有限公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，尤其要針對高風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)崗位制定相應(yīng)的安全技術(shù)規(guī)程和懸掛崗位操作規(guī)程和安全警示標(biāo)識并嚴(yán)格執(zhí)行。 

　　（二）廣東博泰紙業(yè)有限公司要健全安全生產(chǎn)管理制度，規(guī)范巡查作業(yè)的安全管理，加強(qiáng)巡查作業(yè)安全管控措施。嚴(yán)格按照“五落實(shí)五到位”開展隱患排查治理。 

　　（三）廣東博泰紙業(yè)有限公司要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理，全面梳理和排查作業(yè)工序和崗位的安全隱患，分級管控、嚴(yán)加防范，對重點(diǎn)工序和崗位的監(jiān)管措施進(jìn)行完善，提高安全管控水平。 

　　（四）廣東博泰紙業(yè)有限公司要加強(qiáng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能，教育、督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。 

　　（五）廣東博泰紙業(yè)有限公司要完善應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)，按照相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，定期組織應(yīng)急救援演練。針對此次事故所暴露出的問題，從預(yù)案的各方面，全面評估應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)存在的問題，及時(shí)修訂完善應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急處置措施。 

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第㈠款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，可以出五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任：㈠未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)常場所和有關(guān)設(shè)施。設(shè)備上設(shè)置明顯安全警示標(biāo)志的。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：㈠發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)任人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：㈤督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：㈠發(fā)生一般事故的，處上一年收入百分之三十的罰款。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：㈤檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。

　　始興縣馬市鎮(zhèn)廣東博泰紙業(yè)有限公司“11·21”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組 

　　2018年12月19日